Una paziente che negli ultimi dodici mesi ha già completato due o tre cicli di terapia per vaginosi batterica, con remissione dei sintomi dopo pochi giorni di trattamento e ricomparsa di perdite maleodoranti nel giro di poche settimane, non rappresenta un caso isolato in un ambulatorio ginecologico. Nella pratica ginecologica, la vaginosi batterica ricorrente è uno dei motivi più comuni di richiesta di approfondimento diagnostico da parte delle donne in età fertile.
È un disturbo diffuso e tra i più difficili da gestire con il solo approccio clinico tradizionale.
Cosa si intende per vaginosi batterica ricorrente
Si parla di vaginosi batterica ricorrente quando la sintomatologia si ripresenta dopo un trattamento apparentemente efficace, in genere entro tre-sei mesi, oppure quando si verificano tre o più episodi documentati nell’arco di un anno. Gli studi longitudinali collocano il tasso di recidiva attorno al 45% a tre mesi dal trattamento e oltre il 50% a sei mesi, con percentuali che in alcune coorti superano il 58-80% a dodici mesi dalla terapia con metronidazolo.
Questo dato ha una conseguenza pratica rilevante. La remissione dei sintomi dopo la terapia antibiotica non equivale, nella maggior parte dei casi, alla risoluzione dello squilibrio microbico che ha generato la vaginosi in prima battuta.
Perché la terapia standard non sempre previene la recidiva
Metronidazolo e clindamicina restano i trattamenti di prima linea per la vaginosi batterica e nella maggior parte dei casi determinano una risoluzione rapida della sintomatologia acuta. Il problema riguarda ciò che accade dopo.
Diversi studi hanno osservato che alcune specie di Gardnerella possono persistere in forma di biofilm adeso all’epitelio vaginale, in una condizione poco accessibile all’azione dell’antibiotico e non rilevabile con i soli criteri clinici.
Un’analisi che ha integrato dati trascrizionali cervicali, profili citochinici e microbiota ha mostrato che, nelle donne che sviluppano recidiva, l’attività di Gardnerella e Fannyhessea resta elevata già nelle settimane precedenti la ricomparsa dei sintomi, insieme a segnali di ridotta integrità epiteliale e infiammazione persistente. In altri termini, la fase di apparente remissione può coincidere con una fase di squilibrio microbico ancora attivo, semplicemente silente dal punto di vista clinico.
Il ruolo del microbiota vaginale nella recidiva
Il microbiota vaginale di una donna in età fertile è fisiologicamente dominato da specie di Lactobacillus, in particolare L. crispatus, L. gasseri, L. jensenii e L. iners, che mantengono il pH vaginale su valori acidi attraverso la produzione di acido lattico. Quando i lattobacilli protettivi diminuiscono, il pH si alza e si crea le condizioni favorevoli alla proliferazione di specie associate alla vaginosi, tra cui Gardnerella e altri anaerobi.
La composizione della flora residua al momento della diagnosi iniziale sembra influenzare il rischio di recidiva: profili dominati da Gardnerella vaginalis mostrano tassi di recidiva più elevati rispetto a profili dominati da altre specie anaerobie. Resta inoltre aperto, in letteratura, il dibattito su quanto le recidive derivino da una persistenza del patogeno (relapse) e quanto da una nuova esposizione (reinfezione).
Alcuni dati indicano tassi di recidiva significativamente più bassi nelle donne che utilizzano il preservativo in modo costante dopo il trattamento, un elemento a favore della componente di reinfezione.
Fattori che possono favorire le recidive
- Pratiche di igiene intima aggressive, comprese le lavande vaginali
- Variazioni ormonali legate al ciclo mestruale, alla gravidanza o alla menopausa
- Rapporti sessuali non protetti
- Uso di dispositivi intrauterini
- Cicli ripetuti di terapia antibiotica senza un successivo riequilibrio della flora vaginale
- Pratiche intravaginali che alterano il microambiente locale, individuate tra i fattori comportamentali associati a un aumento del rischio
I limiti della sola valutazione clinica della vaginosi batterica
La diagnosi di vaginosi batterica si basa tradizionalmente sui criteri di Amsel o sullo score di Nugent, entrambi costruiti sull’osservazione microscopica e su parametri come pH, odore e caratteristiche delle secrezioni. Si tratta di strumenti utili nella pratica ambulatoriale, ma che offrono una visione parziale della composizione microbica reale della mucosa vaginale, soprattutto nelle fasi in cui la sintomatologia si è già attenuata ma lo squilibrio del microbiota non si è ancora risolto.
Come la diagnostica molecolare permette di indagare la recidiva
Le tecniche molecolari, basate sull’amplificazione e il sequenziamento del DNA batterico, consentono di identificare le specie presenti nel campione vaginale con una risoluzione che il solo esame microscopico non può offrire, anche quando i patogeni sono presenti a basse concentrazioni o in fase asintomatica. Questo tipo di approfondimento permette di caratterizzare con maggiore precisione la composizione del microbiota vaginale al momento del prelievo, un’informazione utile al ginecologo per orientare la gestione dei casi di recidiva ripetuta.
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Cosa dice la letteratura
Dopo il trattamento antibiotico standard con metronidazolo, gli studi longitudinali riportano tassi di recidiva compresi tra il 45% a tre mesi e oltre il 50% a sei mesi dalla terapia.
Un’analisi multi-omica su tessuto cervicale ha osservato che la recidiva è preceduta da un’attività trascrizionale ancora elevata di Gardnerella e Fannyhessea, associata a una ridotta integrità epiteliale e a un’infiammazione persistente, anche quando i criteri clinici classici risultavano negativi.
I criteri diagnostici tradizionali (Amsel, score di Nugent) forniscono informazioni limitate sulla composizione microbica reale della mucosa vaginale, mentre le tecniche molecolari consentono di identificare le specie batteriche coinvolte anche a basse concentrazioni.
Tra i meccanismi ipotizzati alla base delle recidive figurano la formazione di biofilm batterici sull’epitelio vaginale e una ridotta sensibilità di alcuni ceppi di Gardnerella al metronidazolo, oltre a fattori comportamentali individuati come concausa.
Quando ripetere il test e a chi rivolgersi
Un approfondimento molecolare del microbiota vaginale può essere utile in caso di episodi ripetuti di vaginosi batterica nell’arco di dodici mesi, oppure a distanza di qualche settimana da un trattamento per verificare l’effettivo riequilibrio della flora vaginale. Il referto va sempre discusso con il proprio ginecologo, che è nella posizione più adatta per interpretarlo alla luce della storia clinica e definire l’eventuale gestione successiva.
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